L’intervento di circoncisione ( Matteo Giglio)

Come si esegue, i rischi e le complicanze

L’intervento di circoncisione rappresenta una procedura chirurgica ambulatoriale che prevede l’asportazione (completa o parziale) del prepuzio, ovvero della porzione di cute peniena che ricopre il glande. Ad eccezione dei casi eseguiti per motivi religiosi-culturali, la circoncisione si realizza di solito in pazienti con problemi di fimosi, una condizione medica caratterizzata dal restringimento del prepuzio e conseguente difficoltà a scoprire il glande. Si tratta di un intervento veloce e gravato da pochi rischi intra- e post-operatori; tuttavia – data la delicatezza dei tessuti, l’importanza della regione anatomica e le gravi ripercussioni dovute ad eventuali inestetismi – deve essere realizzato da specialisti urologi – andrologi con buona esperienza.

La fimosi:

Si parla di fimosi congenita quando il restringimento del prepuzio è presente dalla nascita. La fimosi acquisita si verifica invece come conseguenza di processi infiammatori che determinano una reazione cicatriziale del prepuzio. Fattori di rischio per l’insorgenza di queste infiammazioni del prepuzio o del glande (“postiti” o “balano-postiti”) sono rappresentati dal diabete mellito, dal lichen sclerotico e dalla scarsa igiene locale. I pazienti con fimosi congenita si rivolgono all’attenzione dell’urologo solitamente da bambini o in età adolescenziale; la fimosi acquisita si verifica più frequentemente negli adulti e negli anziani.

La fimosi può causare – oltre a difficoltà nell’igiene personale – anche problemi nella sfera sessuale che vanno da fastidi e dolore durante l’erezione fino a quadri di disfunzione erettile.

Spesso l’entità della fimosi è tale da creare problemi di scorrimento del prepuzio solo durante l’erezione. In alcuni casi invece il prepuzio risulta talmente stretto da non consentire di scoprire il glande anche a pene flaccido: questa situazione viene identificata come fimosi serrata. La fimosi serrata – soprattutto quando trascurata nel tempo – può essere una condizione predisponente per il tumore del pene: l’incidenza del carcinoma penieno, infatti, risulta notevolmente più bassa nei paesi dove la circoncisione viene eseguita per tradizione in tutti i bambini maschi.

In casi estremi la fimosi serrata comporta l’impossibilità di emettere lo sperma (con quadri di infertilità) e l’incapacità di urinare (fino a situazioni di completa ritenzione urinaria). Un’altra importante complicanza della fimosi che richiede una terapia urgente è la parafimosi: una situazione medica acuta in cui il glande non può più essere riposizionato nella sua sede naturale – ovvero ricoperto dal prepuzio – e viene da questo “strozzato” con conseguente edema e dolore. Una parafimosi trascurata e non velocemente risolta può portare a situazioni estreme come la gangrena del glande.

Alcune volte la fimosi può essere associata a problemi di frenulo breve: in questi casi la circoncisione prevede anche l’esecuzione di una frenuloplastica.

Tecnica operatoria:

L’intervento viene di solito eseguito in anestesia locale realizzata mediante una serie di iniezioni alla base del pene. Queste iniezioni prevedono l’utilizzo di aghi molto sottili e quindi solitamente risultano ben tollerate dai pazienti. Le iniezioni possono comunque essere precedute dall’applicazione di una crema anestetica, in modo da ridurre la sensibilità della cute peniena. In casi particolari (come ad esempio nei bambini molto piccoli) la circoncisione può anche essere fatta in anestesia generale o peridurale.

Si procede quindi all’asportazione del prepuzio fimotico attraverso due incisioni circolari parallele realizzate mediante il bisturi a lama fredda oppure il bisturi a laser. Nonostante l’utilizzo del laser venga spesso pubblicizzato e raccomandato, in realtà non vi sono sostanziali differenze in termini di risultati estetici. L’incisione distale viene eseguita circa 1 cm al di sotto del solco balano-prepuziale, mentre quella prossimale dipende dall’estensione del prepuzio coinvolto dalla fimosi.

Una volta asportato il prepuzio ed eseguita eventualmente l’incisione del frenulo, si procede all’elettrocoagulazione di eventuali vasi sanguigni (“emostasi”).

Si passa successivamente alla sutura dei due lembi del prepuzio con fili di sutura estremamente sottili e costituiti da materiale riassorbibile. Questo serve a garantire un buon risultato estetico senza dover procedere alla rimozione manuale dei punti. Al termine dell’intervento viene eseguita una medicazione semi-compressiva che andrà rimossa il giorno successivo. La durata di tutta la procedura è di circa mezzora.

Circoncisione parziale o totale:

La quantità di prepuzio da asportare in corso di circoncisione è variabile a seconda dell’estensione del tessuto fimotico. 

Quando la fimosi non è particolarmente estesa si può procedere alla circoncisione parziale: in questo caso – dopo l’intervento – sarà ancora possibile coprire parzialmente il glande con il prepuzio residuo. 

Al contrario, la circoncisione totale prevede l’asportazione di una quantità maggiore di cute prepuziale e – di conseguenza – il glande resterà completamentescoperto e in maniera permanente.

Quando possibile si cerca di eseguire l’intervento parziale, dato che risulta maggiormente conservativo e comporta un impatto minore sullo stile di vita dei pazienti. In generale è buona norma confrontarsi con il paziente prima dell’intervento e, quando la situazione lo consente, decidere insieme la quantità di tessuto da asportare.

La circoncisione totale può causare qualche disturbo legato alla sensibilità del glande che viene a perdere in modo completo la “copertura” del prepuzio: questo fastidio è comunque solo transitorio e non rappresenta mai un reale problema.

Decorso postoperatorio:

Poco tempo dopo l’operazione si può far ritorno al domicilio. Nelle prime ore è importante mantenere del ghiaccio nella zona della ferita chirurgica. Dal giorno successivo all’intervento devono essere eseguite medicazioni quotidiane con liquidi o creme disinfettanti fino alla visita di controllo. Subito dopo la medicazione il pene va protetto con garze sterili. E’ abbastanza frequente osservare un certo grado di gonfiore e arrossamento penieno (edema), soprattutto nei primi giorni dopo l’operazione. In questa fase l’edema può rendere difficile (e dolorosa) la completa scopertura del glande. Si può anche verificare qualche ematoma sottocutaneo e alcune zone peniene possono assumere un colore più scuro.

Nel giro di un paio di giorni il gonfiore tende a ridursi e il pene riprende progressivamente il suo aspetto normale. In questa fase si possono riprendere le normali attività quotidiane (scuola, lavoro) senza particolari problemi. A distanza di 7-14 giorni dalla circoncisione è buona norma sottoporsi ad una visita di controllo in modo che l’urologo possa verificare il normale decorso post-operatorio.

I punti di sutura impiegano circa 3 settimane a “cadere” spontaneamente. Dopo questo periodo si può in genere riprendere l’attività sessuale e un’eventuale attività sportiva anche impegnativa. In alcuni casi – soprattutto durante le erezioni notturne – può avvenire una prematura perdita di alcuni punti di sutura: questo evento non rappresenta (quasi) mai un problema.

Rischi e complicanze:

I rischi intra-operatori sono virtualmente assenti. Una complicanza che può insorgere a distanza di qualche ora dall’intervento è la comparsa di un ematoma tale da richiedere una successiva incisione ed evacuazione: fortunatamente questo problema è estremamente raro (e la medicazione semi-compressiva che si esegue alla fine dell’intervento ne riduce sensibilmente l’incidenza). In rari casi può avvenire una sovra-infezione della ferita chirurgica che rende più fastidioso il decorso e richiede l’utilizzo di una terapia antibiotica (topica e/o sistemica). Molto raramente la cicatrizzazione della ferita chirurgica può avvenire in modo eccessivo o abnorme e portare alla formazione di un cheloide con fimosi recidiva: questa situazione può richiedere un secondo intervento. Altre volte un risultato esteticamente infelice può derivare da errori nella tecnica chirurgica, in particolare quando l’incisione non avviene in modo simmetrico o quando si utilizza un filo di sutura troppo spesso.

In generale si può dire che la circoncisione – quando eseguita in modo corretto – comporta un rischio di complicanze post-operatorie estremamente basso e consente di risolvere con sicurezza il problema della fimosi.